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例：佐藤 太郎
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例：サトウ　タロウ
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ご年齢 歳
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会社名（屋号）
例：株式会社マッサージ商事
会社名（屋号）カナ
例：カブシキガイシャマッサージショウジ
業種
例：医療・介護・小売・不動産・物流など
ご住所* 〒 - 例：100-0001

例：大阪府大阪市中央区道修町2-2-11 XXXXマンション○号室
電話番号*
例：06-1234-5678
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例：satou@xxxxx.xxx
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自己資金
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あん摩マッサージ指圧師資格の有無
マッサージ資格保有者の人数
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